Perizinan Faskes Online – Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Tembilahan

6 April 2025 21:56

Tata Cara Penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional oleh Kantor Kesehatan Pelabuhan Kepada Klinik dan Rumah Sakit Pelaksana Pelayanan Vaksinasi Internasional beserta contoh lampiran dapat dilihat pada file berikut ini. D ownload disini.(pdf)

Pelayanan perizinan akan di proses pada hari dan jam kerja.

Formulir Perizinan Faskes

Email Aktif *

Date

Nama Lengkap Anda Selaku Pemohon *

Alamat Sesuai KTP *

Nomor HP *

Nama Faskes *

Alamat Faskes *

Kab/Kota

Provinsi

Kode Pos

1. Surat permohonan pelaksanaan penerbitan dan permintaan blanko ICV (Lampiran 1) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

2. Izin Operasional Klinik atau Rumah Sakit *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

3. Surat Pernyataan dari pemilik/ pimpinan/ penanggungjawab Klinik atau Rumah Sakit tentang penugasan dokter yang melaksanakan vaksinasi disertai dengan spesimen tanda tangan (Lampiran 2) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

4. Surat Izin Praktik Dokter dan Sertifikat Vaksinologi *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

5. Daftar peralatan pelayanan vaksinasi (Lampiran 3) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

6. Surat pernyataan memiliki rantai dingin (Cold Chain) (Lampiran 4) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

7. Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet (Lampiran 5) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

8. Daftar tenaga administrasi untuk pencatatan dan pelaporan (Lampiran 6) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

9. Surat pernyataan bersedia input data SINKARKES < 24 jam (Lampiran 9) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

10. Surat perjanjian kerjasama pemusnahan limbah medis/memiliki alat pemusnah limbah medis Sendiri (Lampiran 10) *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

11. Izajah dokter vaksinator *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

12. Izajah tenaga administrasi *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

13. Surat Izin Praktek dokter *

No file chosen

Maksimal ukuran file adalah 8 MB. Jenis file yang diizinkan hanya PDF

Lihat Berita Lainnya

INFOGRAFIS SITUASI KHUSUS IDUL FITRI 2025

Mar 29, 2025 Tim PPID

Hasil Survei Kepuasan Masyarakat Triwulan IV Tahun 2024

Feb 24, 2025 Tim PPID

LAPORAN KINERJA TAHUN 2024

Feb 3, 2025 Tim PPID

Capaian Kinerja BKK Kelas II Tembilahan TA 2024

Jan 12, 2025 Tim PPID